新冠以來機械通氣“霧化”越來越被臨床所重視，這可能與新冠肺炎患者機械通氣時痰液比較粘稠有一定關系吧，不到一年時間在重癥領域就有兩個重要的指南發布。今天我就結合這些指南和臨床培訓中遇到的問題和大家分享一些呼吸機霧化器的注意事項吧。
在ICU中機械通氣霧化常用的是小容量霧化器，其包括噴射霧化、超聲霧化和振動篩孔霧化。由于超聲霧化時產生熱量可能會對藥物破壞，近些年應用較少，而振動篩孔霧化產生的氣溶膠直徑較小，霧化效果好，但是由于價格相對昂貴，臨床應用受限。而今天和大家探討的都是噴射霧化的內容。
噴射霧化器直接安裝在呼吸機回路的吸氣支，根據其驅動氣源可以分為外接氣源驅動霧化和呼吸機自帶霧化兩種。呼吸機霧化器由于外接霧化會造成潮氣量和吸入氧濃度的變化，同時類似于增加了呼氣相基礎流速會使患者產生觸發困難，臨床應用時需要注意。而呼吸機自帶霧化和患者的吸氣相同步，只在吸氣相存在霧化，故不會干擾觸發，同時驅動氣體是吸入氣體的一部分，不會造成潮氣量和氧濃度的改變，臨床上應用較為方便。
下面說一下噴射霧化的注意事項，先說一下回路吧。很早就有專家指出霧化時應用濕化器會使氣溶膠顆粒增加，影響霧化效果，但關閉加濕器對氣道危害更大，現在的建議是不關閉濕化而增加霧化次數及藥物劑量。關于霧化器的位置，如果是外接霧化，由于呼氣相會造成藥物浪費，建議放置于吸氣支距離Y型管15cm處（增加一個延長管），該部分回路可以起到存儲作用，增加霧化效果，而如果是呼吸機自帶霧化則無需增加該延長管。同時，指南還建議在呼氣閥前增加過濾器來保護呼吸機內部傳感器，特別是熱絲式流量傳感器。呼吸機霧化器個人覺得加過濾器是必要的，對呼吸機的保護是次要的（邁瑞呼吸機傳感器為金屬壓差原理，藥物不會影響其壽命），重要的是保護咱們的醫護人員，因為這些霧化藥物大部分會被患者呼出排到室內，長期工作在患者身旁的醫護會會無意中被吸入。另外，盡量減少轉接彎頭，減少渦流的產生，造成藥物沉積在管壁，造成藥物浪費。
下面再說一下呼吸機模式和參數的設置。目前沒有證據何種模式可以改善霧化效果，模式的選擇應結合患者的病情需要進行選擇。在容控模式下，如果應用的是外接霧化，由于會影響潮氣量和氧濃度，應適當降低潮氣量和氧濃度，密切觀察監測值，適當降低觸發靈敏度或者增加呼吸頻率，避免無效觸發造成低通氣，而選擇壓控模式時則不會影響患者的潮氣量。有醫生喜歡在容控模式下增加吸氣暫停時間提高霧化效果，呼吸機霧化器目前也無證據支持這樣做可以提高藥物沉降率。
由于呼吸機自帶的霧化驅動氣體流量較外接霧化流量低，所以霧化藥物的量要盡量少，一般不要超過5ml，否則就會發現呼吸機自帶霧化產生的氣溶膠（也就是霧）較少。由于是同步霧化，只在吸氣相有霧產生，所以要增加霧化時間，避免藥物不能用完造成浪費。還有，呼吸機霧化器機器用完后記得及時清洗呼氣閥，做好終末處理，否則就會影響呼氣端傳感器的壽命了。
小編：Amy
